Więzadło krzyżowo-guzowe: czym jest i kogo może udawać?

O tym, że więzadła nie pełnią jedynie funkcji biernej stabilizacji narządu ruchu wiemy już od dawna. Dziś parę słów na temat więzadła krzyżowo-guzowego, które oprócz stabilizacji kości miednicy, może stać się strukturą generującą objawy zarówno w narządzie ruchu, ale również, a może przede wszystkim, może dawać o sobie znać w reakcjach ogólnoustrojowych.

Nie sposób omawiać tę strukturę bez wcześniejszego przypomnienia anatomii. Więzadło krzyżowo-guzowe łączy kość krzyżową z kością kulszową. Jest rozpięte między kolcem biodrowym tylnym górnym oraz tylnym dolnym, na brzegu bocznym kości krzyżowej i kości guzicznej na wysokości jej dwóch pierwszych segmentów. Częściowo zrasta się z mięśniem gruszkowatym oraz mięśniem dwugłowym uda. W górnej części jest ściśle złączone z więzadłem krzyżowo-biodrowym tylnym. Powierzchnia tylna jest miejscem przyczepu mięśnia pośladkowego wielkiego.

Więzadło krzyżowo-guzowe może zostać podrażnione na kilka sposobów. Zdecydowanie najczęstszym jest upadek na pośladki czy kość krzyżową. Pacjenci często zauważają, że ich problemy, mimo braku złamania czy innego uszkodzenia strukturalnego, zaczynają się właśnie po takim zdarzeniu, który bardzo często przydarzył się w dzieciństwie. Często mógł nie dawać o sobie znać przez wiele lat. Do czasu..

Innymi przyczynami podrażnień więzadła krzyżowo-guzowego jest hiperlordoza lędźwiowa często występująca u sportowców, którzy dużo biegają. Nie można zapomnieć o czynnikach psychicznych, ale o tym opowiem w osobnym wpisie trakutjącym o psychogenności.

Staw biodrowy. On również odgrywa ogromną rolę w opisanych dolegliwościach. Warto tutaj zaznaczyć, że zarówno staw biodrowy może powodować dysfunkcję więzadła krzyżowo-guzowego, ale także odwrotnie. To więzadło może dawać problemy w stawie biodrowym, które są wówczas diagnozowane jako “zmiany zwyrodnieniowe”. W tym miejscu uczulam - ZMIANY ZWYRODNIENIOWE NIE BOLĄ! NIGDY! Bywa także, że do podrażnienia dochodzi w czasie ciąży.

Gdy do podrażnienia dochodzi na guzie kulszowym, ból występuje w kończynie dolnej i obejmuje swym zasięgiem tylną część uda, dół podkolanowy, łydkę, ścięgno Achillesa, piętę, rozcięgno podeszwowe. Możliwe są dowolne kombinacje wyżej wymienionych objawów, a w skrajnych przypadkach – wystąpienie każdego z nich.

Co jest charakterystyczne dla objawów generowanych przez więzadło krzyżowo-guzowe, to ich nasilenie w pozycji siedzącej. Dlatego jest podczas wywiadu usłyszymy, że pacjent ma problemy z prowadzeniem samochodu, siedzeniem w fotelu itd. Powinna od razu zapalić nam się czerwona lampka. Jeśli do tego dojdzie ból kości ogonowej – mamy głównego podejrzanego. To, co przynosi pacjentom ulgę to spacer. Z czasem ból pojawia się coraz częściej, także w nocy, a umiarkowana aktywność fizyczna zdaje się pomagać coraz mniej.

Ciekawym zjawiskiem obserwowanym przy zaburzeniu czynności więzadła krzyżowo-guzowego, jest napięcie i skrócenie mięśni grupy kulszowo-goleniowej, mięśni łydki. Często zdarza się to u aktywnych sportowców, którym nawet mimo systematycznego rozciągania tych struktur, nie udaje się uzyskać zadowalających efektów, a to dlatego, że napięcie to ma charakter odruchowy.

Ścięgno Achillesa, pięta, podeszwowa strona stopy to kolejne obszary na celowniku bohatera dzisiejszego wpisu. Ból pojawia się przede wszystkim podczas obciążania stopy: podczas chodu, biegania itp. W przypadku ścięgna Achillesa bardzo często pojawia się rano. Nierzadko zdarza się, że dolegliwości ograniczają się do samej pięty i błędnie diagnozowane są jako “ostroga piętowa”. Ból obejmuje brzegi boczne czy też podeszwową stronę guza piętowego

Zaskakującym zjawiskiem jest wystąpienie osłabienia zginaczy i prostowników stopy, często przybierających formę stopy opadającej. Stan taki może trwać latami i często przypisywany jest obecnością wypuklin czy przepuklin jądra miażdżystego i kończy się poważną operacją, która być może nie byłaby konieczna. Wystąpienie tak poważnych objawów wymaga jednak bezwzględnej konsultacji neurologicznej w każdym przypadku.

Pierwszym, często najważniejszym krokiem w stawianiu wstępnej diagnozy jest zawsze wywiad. Jeśli usłyszymy w nim o przebytych upadkach, bólach kości ogonowej, siedzącym trybie życia, a także inne opisane wcześniej objawy, to możemy śmiało postawić hipotezę, że to właśnie więzadło krzyżowo-guzowe jest winowajcą i to je należy postawić na terapeutycznym celowniku.

Być może zastanawiacie się jakie badania należy wykonać, celem dokładniejszej diagnostyki? RTG, MRI, RM? Niestety, żadne z nich nie dadzą nam bezpośredniej odpowiedzi, w jakim stanie jest więzadło. Nie oznacza to jednak, że są one zupełnie bezużyteczne. Zdjęcia RTG pozwalają w prosty sposób ocenić naturalne krzywizny kręgosłupa. W przypadku podejrzenia podrażnienia więzadła krzyżowo-guzowego należy zwrócić uwagę na odcinek lędźwiowo-krzyżowy. Zwiększona lordoza w tym odcinku z towarzyszącym zwiększonym kątem pochylenia w przód kości krzyżowej, dążącej do horyzontalnego ustawienia, stwarza złe warunki statyczne i prowadzi nieuchronnie do przeciążenia i podrażnienia omawianej struktury. Innym elementem, który może dać nam pośrednie informacje na temat stanu więzadła, jest typ budowy stawu krzyżowo-biodrowego, jednak jego ocena jest o wiele trudniejsza i wymaga sporej wprawy oraz wysokiej znajomości anatomii.

Po przeprowadzeniu badania podmiotowego pacjenta oraz ocenie badań obrazowych, przystępujemy do badania funkcjonalnego. Elementem, który może wprowadzić w błąd i skłonić do postawienia mylnej diagnozy mitycznej rwy kulszowej, jest próba Laseque’a, która często bywa tutaj dodatnia, jednak kąt bezbolesnego zgięcia stawu biodrowego jest nieco większy niż w konfliktach korzeniowo-dyskowych (w przypadku więzadła osiąga wartość15-30°).

Innym testem (w mojej opinii jedynie poglądowym) jest test palce-podłoga. To, na co w nim zwracamy uwagę, to pojawiający się, asymetryczny ból od guza kulszowego w dół.

Jednym z lepszych sposobów na zbadanie więzadła krzyżowo-guzowego jest wykonanie testu rozciągowego dla tej struktury. Wykonuje się go w leżeniu na plecach. Terapeuta biernie zgina maksymalnie staw biodrowy z jednoczesnym zgięciem stawu kolanowego. Następnie prostuje staw biodrowy. Ból pojawiający się w rejonie guza kulszowego daje pozytywną odpowiedź i utwierdza nas w hipotezie.

Badanie palpacyjne. Ostatnie (a może pierwsze?) jakie należy wykonać. To ono właśnie powie nam o wrażliwości uciskowej, tkliwości więzadła, co będzie świadczyć o jego dysfunkcji. Więzadło palpujemy zarówno na przyczepie początkowym, końcowym, jak i na całej jego długości. Jest również możliwość badania per rectum, jednak to badanie nie należy do najprzyjemniejszych.

Kiedy już podejmiemy decyzję o terapii właśnie tej struktury, musimy mieć na uwadze ścisłe jej związki ze stawami krzyżowo-biodrowymi i najczęściej to od nich należy rozpocząć pracę, doprowadzając za pomocą zabiegów manualnych do normalizacji ich pracy. Właściwą terapią dla więzadła krzyżowo-guzowego, w przypadku braku przeciwwskazań, jest igłoterapia. Jest ona jednocześnie najefektywniejszą w tym przypadku. Igłę wbija się w miejscu występowania pól punktów spustowych na przebiegu więzadła. Zabieg bywa nieprzyjemny, jednak korzyści jakie niesie są warte poświęcenia. Dobrym sposobem jest także wykonanie mobilizacji uciskowych per rectum. Początkowo pacjenci mają obawy przed takim typem zabiegu, jednak z czasem przekonują się do nich.

Uzupełnieniem terapii jest autoterapia, którą pacjent wykonuje samodzielnie w domu, a polega na wykonywaniu poizometrycznej relaksacji mięśni biorących udział w całym zespole dysfunkcji.

Chciałbym w tym miejscu zaznaczyć, że każdy przypadek należy traktować indywidualnie, a stawianą diagnozę opierać na badaniu, gdyż obraz dolegliwości pacjenta może być łudząco podobny do innych problemów, których źródła mogą leżeć zupełnie gdzie indziej. Warto zaufać swojemu terapeucie i pozwolić mu na stworzenie swojego planu terapii. Radzę też nie podejmować żadnych działań na własną rękę i w każdym przypadku konsultować się z doświadczonym fizjoterapeutą lub lekarzem.